O PCDT do Ministério da Saúde (Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas)  da PTI estipula uma ordem ideal para a utilização dos medicamentos nos tratamentos da PTI.

Claro que cada indivíduo é único e responde de forma individual aos tratamentos e tudo isso precisará ser analisado pelo médico responsável por seu tratamento.

Há vários critérios, tanto de sintomas quanto de estado do paciente, para se escolher o melhor tratamento. Muitos pacientes não chegam a tomar todos esses medicamentos em seus tratamentos.

No caso das crianças, há alguns medicamentos do Protocolo que não são indicados. Em pacientes mais idosos também é necessário avaliar o custo-benefício na saúde antes de escolher um medicamento que possa ter altos níveis toxicológicos.

Em ordem de utilização, o Ministério da Saúde recomenda os seguintes tratamentos para PTI:

Primeira Linha de tratamentos

• Prednisona
• Dexametasona
• Metilprednisolona
• Imunoglobulina Humana intravenosa (IVIg)

Segunda Linha de tratamentos

• Azatioprina
• Ciclofosfamida
• Eltrombopague
• Vincristina
• Romiplostim (bula na Anvisa)
• Danazol (off label – não consta na bula)
• Dapsona (off label – não consta na bula)
• Rituximabe (off label – não consta na bula)

De acordo com o Ministério da Saúde, pacientes com PTI crônica e refratária deverão receber tratamento com cada medicamento por pelo menos oito semanas para que estes sejam adequadamente avaliados, recomendando-se a manutenção do uso enquanto houver resposta terapêutica. Em pacientes com contagem de plaquetas acima de 30.000/mm³ por mais de seis meses (dependendo do histórico e do número de linhas terapêuticas utilizadas), pode-se considerar a suspensão temporária do tratamento.

A esplenectomia já não é indicada como tratamento inicial ou secundário, salvo em casos de baço com tamanho anormal ou hemorragias. Contudo, a esplenectomia é indicada no caso de pacientes crônicos refratários aos tratamentos de primeira e segunda linha.

O baço é um dos órgãos responsáveis pela filtragem do sangue e onde se encontram o maior número de linfócitos - células de defesa. Por essa razão, na PTI, o baço é responsável pelo sequestro das plaquetas com os marcadores do antígeno da doença.

Antigamente, a esplenectomia era indicada como primeira linha de tratamento, inclusive para crianças, pois não havia tantas opções de medicamentos. Hoje em dia, de acordo com nosso novo Protocolo, a esplenectomia é indicada para pacientes refratários aos medicamentos de primeira e segunda linha, após, pelo menos, 12 meses de doença.

Ela tem uma taxa alta de sucesso, acima de 70% dos pacientes entrando em remissão da PTI. Porém, como há o risco de 30% de falha, é indicado que se faça tentativas com os medicamentos primeiro.

A esplenectomia tem riscos envolvidos como qualquer outra cirurgia de grande porte. Há possibilidade de hemorragia durante a cirurgia e, por essa razão, é necessário o uso de Imunoglobulina por 3 dias antes do procedimento. Além disso, há o risco de desenvolver infecção, alergia ao anestésico e até derrame pleural. Por isso, é muito importante se avaliar os riscos e benefícios antes de escolher por fazer a esplenectomia.

A monitorização da doença deve ser realizada, de acordo com o Ministério da Saúde, da seguinte forma:

• Crianças e adolescentes com quadro agudo de PTI devem contar com hemograma completo diariamente enquanto houver sangramento ativo ou a critério médico se as contagens de plaquetas estiverem abaixo de 10.000/mm³. Uma reavaliação clínica é sugerida após três semanas do quadro inicial, com nova contagem de plaquetas. Recomenda-se ainda uma avaliação entre três e seis meses com novo hemograma completo, a fim de identificar os eventuais casos que evoluirão para a forma crônica. Pacientes que desenvolverem essa forma deverão ser monitorizados do mesmo modo proposto para os adultos.

• Os adultos devem ser monitorizados, inicialmente, com hemograma completo diariamente enquanto houver sangramento ativo ou a critério médico, se as contagens de plaquetas estiverem abaixo de 10.000/mm³. O hemograma com plaquetas deve ser repetido após três semanas e cerca de três a seis meses do episódio inicial.